鼓膜穿孔后（图2），外耳道直接与中耳腔相通，可能会导致中耳反复流脓感染、听力下降等多种风险，以下为鼓膜穿孔的常见临床病例。
病例1
患者叶某，男，20岁，大学生。左耳痛流脓伴面瘫1周就诊。1年前在海边冲浪玩水，波浪击打左耳致鼓膜外伤穿孔，观察1年，鼓膜穿孔没愈合。1周前左耳不慎进水，引起耳急性疼痛并流脓，并且出现左侧口角歪斜。诊断为急性化脓性中耳炎合并面瘫（图3,4），CT提示面神经水平段骨管缺如，原因主要是中耳急性感染，炎症直接侵犯面神经导致面瘫。控制中耳炎症后，面瘫症状改善，择机行耳内镜左耳鼓膜修复手术。病例2
患者邱某，男，30岁，工人。右耳痛伴堵塞感1月就诊。既往经常右耳痒痛，自行到药店买抗生素药水滴耳可缓解，一直未诊治。本次起病前已连续滴耳3周，症状无改善，耳痒痛加重，并且右耳堵塞伴听力下降。检查右侧外耳道真菌并脓痂堆积。诊断为外耳道真菌感染及慢性化脓性中耳炎（图5,6）。本次起病由于长期应用抗生素药水滴耳，导致外耳道真菌感染。在耳科门诊行耳内镜清理外耳道真菌及痂皮，局部涂抹抗真菌药，耳痒耳痛症状消除，干耳后择期行耳内镜鼓膜修复手术。病例3
患者刘某，女，36岁，白领。感冒后左耳间歇流脓6年就诊。6年前一次重感冒后出现急性耳痛耳流脓，治疗后左耳仍间歇发作流脓，逢感冒或耳进水即发作流脓。平时洗头淋浴小心翼翼，耳道堵塞棉花粒或耳塞，出差时亦要携带耳塞。患者平时喜欢外出旅游，品尝美食，自患耳疾后，进食虾、蟹等海产品或者花生、牛肉、豆腐等食物容易引起左耳肿胀不适，不得不经常要忌口，严重影响生活质量。医院耳科医生就诊，建议手术修补，但担心手术疼痛、并发症及麻醉风险，一直犹豫不决。6月前一次聚会，好友耳朵因类似情况在中山一院耳科行耳内镜微创手术，效果好，相关消息推荐给刘某。几经考虑，刘某选择耳内镜微创手术，术后鼓膜愈合好（图7,8），手术后完全不觉疼痛，恢复快，从此不再遭受鼓膜穿孔流脓折磨。病例4
患者詹某，男，40岁，公务员。双耳听力下降10年就诊。自幼“中耳炎”，平时不流脓，近10年自觉双耳听力逐渐下降，开会或同事交流时，经常听不清别人发言，心理自卑，平时较少主动说话，说话时声音比较大。别人以为性格古怪，经常遭个别同事鄙视。另外，患者合并腰椎间盘突出，康复科医生建议游泳有助锻炼腰椎，担心耳进水导致耳流脓而放弃，长期忍受腰痛折磨。1年前在中山一院耳科行右耳耳内镜微创手术，更换硬化听小骨并修复鼓膜（图9,10,11），听力明显提升。半年前又行左耳耳内镜微创手术，恢复良好。现在患者自信满满，畅游碧池，开启人生新篇章。病例5
患者林某，女，47岁，中学教师。双耳流脓伴听力下降20年。10年来双耳基本不流脓，但听力下降，不愿意手术，选择佩戴助听器。近年来自觉助听器效果变差，师生交流困难，性格渐变内向，不得不调离喜爱的教学岗位。医院就诊，诊断为双耳慢性化脓性中耳炎，双耳极重度感音神经性聋，建议行鼓膜修补，但告知术后听力无法提高。今年春节前在中山一院行耳内镜右耳鼓膜修复术（图12,13），二期进行右耳人工耳蜗植入（图14），现在患者重新进入有声世界，近期已正常上班。病例6
患者戴某，女，10岁，小学生。感冒后左耳流脓伴听力下降3年就诊。近2年，左耳流脓间歇发作，每年4～6次，每次耳流脓发作均需口服抗生素，隔三差五就要请假就医，严重影响学习成绩。去年寒假期间，家长带患者在中山一院耳科行耳内镜微创手术，修复鼓膜同时提高了听力（图15,16），去除了耳流脓顽疾，学习成绩也稳步提升。病例7
患者谢某，男，65岁，退休职工。左耳间歇流脓伴听力下降25年，流脓血8月就诊。长期受耳流脓困扰，患者经常上网浏览鼓膜穿孔流脓最新治疗方法，一网站推荐应用一种含最新细胞生长因子中药制剂可治愈耳流脓，购买该药物后往耳道里喷出粉末状物，一周后没有流脓了，但出现耳堵塞，头痛症状，赶紧到中山一院急诊就诊。诊断外耳道异物，中耳胆脂瘤。耳内镜清理外耳道异物后发现左鼓膜穿孔，上皮内陷形成中耳胆脂瘤（图17,18），脓液堵塞在中耳乳突腔，好在及时就医，未出现脓液向颅内扩散。随后患者择期行耳内镜微创手术清理胆脂瘤，重建听力并修复鼓膜（图19），彻底解决了困扰多年的耳疾。关于鼓膜穿孔的十二个问题
1.鼓膜穿孔常见原因？
鼓膜穿孔常见的原因有急慢性中耳炎、中耳胆脂瘤、外耳道胆脂瘤、鼓膜外伤、外耳道异物、肿瘤以及鼓膜治疗或操作继发等。其中外伤所致的鼓膜穿孔经保守观察1～3个月，90%可自行愈合（图20,21），绝大部分鼓膜外伤病例不需手术干预。
2.不及时处理有没有风险？
手术需要干耳多久？
正常情况下鼓膜完整，是中耳和外界的良好屏障，保护中耳结构。由于炎症等造成的鼓膜穿孔不能自愈的时候，不及时处理，具有一定危害性，表现如下：
①失去正常鼓膜屏障，会影响相应正常生活。日常生活中，洗头、洗澡或者游泳，不洁水通过穿孔流入中耳，造成中耳化脓感染。上呼吸道感染时，病毒或细菌通过咽鼓管途径进入中耳，会造成中耳感染流脓，而鼓膜完整时一般不会感染；
②中耳反复流脓，可引起中耳及听小骨的炎性损伤，鼓室粘连及听小骨硬化，致传导性耳聋；
③中耳反复流脓，炎症可侵犯内耳，除了传导性聋以外，还可出现神经性耳鸣、混合性耳聋，甚至全聋可能；
④长期中耳炎症，粘膜上皮化生，引起肉芽增生甚至胆脂瘤上皮形成，导致颅外或颅内并发症，不及时处理，会出现相应后遗症甚至生命危险。
一般情况下，鼓膜穿孔需要在干耳（不流脓）3个月以上进行，鼓膜修复成功率高。但也不是绝对，由于炎症刺激中耳粘膜化生可形成具有分泌功能的细胞，不定期分泌粘液；鼓室粘膜可能存在过敏反应；中耳乳突病变炎症严重，或者合并细菌耐药，药物治疗无法控制感染，有些患者很难彻底干耳。
因此，部分患者干耳2～4周以上也可进行耳内镜微创手术，个别患者如合并胆脂瘤，不用干耳也可以进行胆脂瘤病变清理及鼓膜修复手术。
3.选择何种术式？
鼓膜穿孔导致间歇流脓及听力下降，给日常生活带来了很大不便，建议积极手术治疗，既往大多采用显微镜手术，通常采用耳后切口，创伤相对大，耳廓麻木感，术后恢复慢，住院时间长，部分患者对耳手术出现恐惧心理。
近几年来，耳内镜微创手术，是目前鼓膜穿孔手术治疗的新趋势及新潮流。耳内镜微创手术采用耳道内切口，避免耳后切口，手术时间短，术后康复快，术前可以不剃头发，患者接受度更高。
治疗鼓膜穿孔的耳内镜手术常见分为如下几类。单纯鼓膜穿孔修复，不涉及听小骨，手术简单，一般20～30分钟就完成手术，称为鼓膜修补术。
如果鼓膜穿孔合并听小骨可能破坏，中耳炎症病灶，比如肉芽及硬化组织，就需要把中耳病变组织给清理干净，处理受损的听小骨，重建听力传导结构，称为鼓室成形术。
如果中耳病变破坏比较广泛，超过鼓窦及乳突。这种情况下，就需要把中耳乳突的病灶彻底清理干净，保留部分中耳传音结构，重建听力，这种手术范围大，手术时间长，相对复杂一些，也称改良乳突根治术及鼓室成形术。
4.手术需要住院吗？
鼓膜穿孔修复手术前需要找耳科医生面诊，行相关检查如耳内镜、听力、乳突CT等评估后，依据患者全身情况及鼓膜穿孔范围大小、听力、CT结果，评估病变严重程度及可能麻醉、手术风险，选择安排日间手术（当天出入院）或住院治疗（住院时间3～5天）。
5.手术疼痛吗？
鼓膜穿孔修复手术一般采用全麻，手术过程中不会痛苦。绝大部分鼓膜穿孔手术为耳内镜微创手术，耳道内小切口。术后清醒麻醉作用消失后，可能会出现轻微耳道内疼痛感，一般夜间出现，2～3天后会逐渐减轻至消失。个人体质痛感强弱不同，个别患者可能会出现明显耳痛感，可口服止痛药对症处理。
6.鼓膜修复材料有哪些？
目前鼓膜穿孔修复手术常用修补材料有自体组织材料，包括颞肌筋膜、耳屏软骨膜、乳突骨膜、自体脂肪组织。作为鼓膜修补材料，自体组织材料优点：抗感染力强、成活率高，鼓膜愈合率高，无过敏或排异现象。缺点是需做局部小切口。
异体组织目前在临床使用数量较多的是脱细胞真皮基质粘膜组织补片，不用另行切口，无附加损伤，缺点是可能存在一定排异反应。
7.鼓膜穿孔修复手术有没有风险？
任何手术都有风险，耳科手术也不例外。鼓膜穿孔修复手术是耳科最常见手术，手术存在可能的并发症，但发生率低，且大多数风险不大，包括：麻醉意外、耳鸣、眩晕、术后鼓膜不愈合等，极少数会出现味觉改变及面瘫。对于有经验的耳科医生来说，通过术前认真评估及术中精细操作，这些并发症大都可以避免。
8.鼓膜穿孔修复成功率如何？
鼓膜穿孔修复愈合成功率大概为90%～95%，和术腔局部血液循环、穿孔部位大小、中耳粘膜炎症情况及术后是否发生感染有一定关系。术后经过1～2次的换药清理及局部用药，也就是1～2个月左右，才能明确鼓膜是否能完全愈合。
术后及时清理用药及定期复查非常重要。此外，围手术期间需注意评估中耳邻近器官有无炎症，如鼻炎、鼻咽炎、鼻窦炎、扁桃体炎，邻近器官炎症会直接通过咽鼓管引起中耳炎症，导致修复的鼓膜愈合不佳。
9.鼓膜穿孔修复后会不会再穿孔？
鼓膜从外至内分为上皮层、纤维组织层、粘膜层，穿孔后中间纤维组织层消失，手术修复后的新生鼓膜以纤维组织层为主，相比原来鼓膜增厚，韧性较好，再次穿孔的机率不大。但如果不注意用耳也会再穿孔。
例如患者抵抗力下降，细菌毒力强，中耳炎急性发作，处理不及时，修复的鼓膜可能再次出现流脓穿孔。或者巴掌击打耳朵或者是车祸头颅外伤等都可能导致修复鼓膜再次穿孔。
10.术中听小骨要不要处理？
鼓膜穿孔修复手术的主要目的是为了防止流脓，避免听力进一步下降。但术后听力能否提高因人而异。如果病人的听力损失是由于鼓膜穿孔而引起的，修补手术成功后听力通常都有不同程度的提升。
如果病人的听力损失不单单由鼓膜穿孔影响还伴有其它听力损失原因在内（如听小骨硬化或中断等），这种情况就算鼓膜修复成功，但术中不处理听小骨，听力亦不一定提高。
所以，鼓膜穿孔手术前，需行听力检查及乳突CT进行术前评估听小骨状况，如果术中发现听小骨破坏或者中断，可应用人工听骨替换已破坏的听小骨，重建听骨链结构，术后听力可改善。
常见的人工听骨的材料主要是钛合金或者聚乙烯的材料，这些人工听骨按照人体听骨模型，性能稳固，不会被吸收消失，很少排斥，不需要定期更换。个别患者如果术后听力变差，可能是听小骨粘连或移位，则需要重新手术进行松解及重置听骨。
11.术后如何护理？
1.鼓膜穿孔修复手术通常需要用明胶海绵或碘仿纱条填塞中耳及外耳道，填塞时间约2周，期间会出现患侧耳闷或者听到自己呼吸、心跳等声音，有时是流水样、呼呼样低调耳鸣，属于术后常见反应。术后2周复诊时取出耳道填塞物并检查新鼓膜愈合情况。术后1月、3月、6月返院复诊，以后每年至少一次的复查是必须的。
2.个别患者术后可能会有短暂眩晕伴呕吐，可能为术后麻醉副反应或者前庭受刺激，卧床休息并对症处理，一般很快恢复。
3.耳内镜微创手术通过耳道内切口进行，术后如频繁咀嚼或咬硬性食物，颞颌关节活动牵拉外耳道皮肤可引起耳道疼痛，建议术后2周饮食以清淡、富含蛋白质的半流质食物或软食为主，不要进食需用力咀嚼的硬脆食物。
4.术后外耳道填塞物会出现少量渗液，呈淡红色或淡黄色，一般持续数天至数周后逐渐消失，这是耳道术腔愈合过程中正常现象。如果分泌物变为脓液，量增多，需及时复诊。
5.术后需应用减轻鼻腔及鼻咽部水肿、改善咽鼓管引流和应用抗炎药物，如类固醇类鼻喷剂、桉柠派软胶囊及抗生素等。
6.因耳道填塞物堵塞、移植鼓膜水肿等原因，术后听力短时会受影响，需排除术后感音神经性聋或突聋等情况（通过音叉检查可简单快速判断），随着耳道填塞物去除，鼓膜愈合后，听力会逐渐改善，术后3个月时可达到稳定的听力状态。
7.咽鼓管功能是影响鼓膜修复手术效果的重要因素。术后1个月左右，根据鼓膜愈合情况可以开始做吹张锻炼来帮助咽鼓管功能恢复。简单方法可做“捏鼻鼓气”动作，但注意不要在急性上呼吸道感染或脓鼻涕时做，以防鼻部细菌进入中耳导致再发感染。
12.平时生活中注意哪些问题？
1.避免噪声环境，不要吸烟和饮酒。
2.保持耳部清洁和干燥，洗头、洗澡时避免耳道进水。3.预防急性上呼吸道感染，避免病毒或细菌经咽鼓管途径感染中耳，另外注意不要捂嘴打喷嚏，防止过高的气压进入鼓室损伤鼓膜。
4.术后3个月避免头部剧烈、快速甩动，尤其是做了听力重建，以免造成听骨移位。
5.术后3个月内不要坐飞机或进入气压快速变化的环境如高速电梯，以免影响鼓膜恢复。
专科简介：
医院耳鼻咽喉科是国家级重点学科、国家级临床重点专科，全国耳鼻咽喉科内镜培训基地、全国耳鼻咽喉科住院医师培训基地。是全国最早开展耳内镜微创手术的单位之一。耳鼻咽喉科分设4个亚专科：耳专科、鼻专科、咽喉专科以及变态反应专科，耳专科主任是熊观霞教授，耳内镜微创手术核心骨干有江广理、吴旋、庄惠文、陈垲钿、魏凡钦等专家，现已形成强大的耳内镜微创手术医教研团队，每年完成耳内镜手术量近例。
医学指导：中山一院耳鼻咽喉科吴旋主任医师
医疗专长：对耳科常见病及疑难病具有丰富临床诊治经验。擅长新生儿耳廓畸形无创矫形、耳内镜微创中内耳手术及显微镜下人工耳蜗及侧颅底手术。对各种耳畸形、中耳炎及中耳胆脂瘤、面神经疾病、侧颅底疾病、耳聋耳鸣眩晕等内耳疾病具有较深造诣和丰富临床经验。
出诊时间：周一，四、五上午教授门诊（医院出诊时间与此一致），周四下午2:30～4:30特诊门诊。
医学指导：中山一院耳鼻咽喉科陈垲钿副主任医师
医疗专长：主攻耳神经外科，对耳聋，耳鸣，中耳炎，眩晕等常见病有一定的临床基础。专长先天性耳聋的诊治和遗传性耳聋的诊治和咨询。
出诊时间：周一下午，周二全天、周五上午教授门诊。
文章来源：中山一院耳鼻咽喉科初审：吴旋、陈垲钿审核：梁嘉韵审定发布：彭福祥点好看，和更多人分享健康预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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