图为如今已经拥有良好安全记录的夏威夷航空。
在近日举行的SAE航空技术论坛上，美国国家运输安全委员会（NTSB）前成员约翰·果戈里亚从航空事故调查角度，介绍了如何设计、制造出更好的飞机，并把他们维护好的经验。果戈里亚引用夏威夷航空24航班、美国航空航班和美国联合航空航班等几个空难案例，告诉大家主制造商在飞机维护中的重要性。
夏威夷航空24航班粘合剂失效机身破损平方米年4月28日1时，夏威夷航空24航班正准备起飞。执行航班任务的是一架波音77客机，机龄19年。它计划从夏威夷大岛希洛机场飞往欧胡岛的檀香山，航程约需分钟。
夏威夷航空飞往夏威夷各岛的飞机负载都很重，因为航程虽短，但起降频繁。
执飞24航班的这架77飞机当天一大早就开始不断往返这两座岛屿之间，这趟已经是一天里的第9个航班了。19年间，这架飞机的飞行次数超过次。当天，全球只有另外一架77客机超越这个纪录。
机长鲍勃·休恩斯泰迈在夏威夷航空工作了11年；副机长咪咪·汤普金斯也工作了9年，最近正在努力成为机长。客舱内，最资深的是乘务长克拉拉贝尔·蓝辛，她担任这项工作已经整整7年，在喷气客机问世前就已踏入这一行当。
1时2分，24航班开始起飞。因为机龄较长，这架飞机在起飞和降落时经常嘎吱作响，并出现摇晃，但机组人员和常客早就习以为常。这段航程有一大半时间是用来爬升到巡航高度，飞机大约需要20分钟爬升到米。
1时4分，飞机还在爬升时，乘务员就开始为乘客送上饮料，而此时乘客都还系着安全带。就在此时，一场灾难突然降临——飞机出现爆炸性失压。“我看见一团很亮的闪光，然后砰的一声巨响，所有没有固定的东西都被吸出了飞机。”乘客霍华德·北冈回忆道。
据事后调查，飞机瞬间失压使机身裂开一个平方米的大洞，飞机前五排的乘客完全暴露在天空中。在驾驶舱内，两名飞行员因为风声太大而听不到对方说话的声音。当他们回头看到天空时，才意识到发生了什么。为了确保大家不会因为缺氧或严寒而死亡，机长开始以每分钟米的速度紧急下降。
他们最近可以降落的地方是茂伊岛卡胡卢伊机场。这座机场位于两座火山之间，24航班要小心避开米高的火山才能安全抵达。受损的机体能否承受转弯时产生的压力令人担忧。
休恩斯泰迈负责驾驶飞机，而汤普金斯始终无法与檀香山航管中心取得联系，只好设法联系卡胡卢伊机场。1时48分，在爆炸发生分钟后，24航班终于第一次通过无线电与地面取得了联系：“飞机机舱失压，宣告进入紧急状况！”
1分钟后，飞机终于下降到可以正常呼吸的飞行高度，飞行速度则维持在每小时80公里。随着风声变小，飞行员之间终于可以听到彼此说的话了。经过飞行员一番努力，受损的77客机开始最终进近。塔台给出准许降落指令，并提示“风向，风速20节”。
经历了一番严重的颠簸，飞机终于在失压1分钟后降落在机场。机组在清点人数后发现，乘务长蓝辛失踪了，其他机组人员和乘客虽有不同程度受伤，但都在事故中幸存。所有乘客得以幸存的最重要原因是他们当时都系着安全带。事后，搜救人员在事发海域搜索，但始终没有找到蓝辛的遗体。
NTSB在调查中发现，这架77客机设计寿命为20年，可飞行0次。夏威夷航空使用这架飞机飞行的次数超过了设计次数。调查人员指出，虽然夏威夷航空的飞行大多是短途，但飞机机身因为起降频繁，经常处于加压的应力中，最终导致机体结构变得脆弱。
NTSB指出，77的外壳不同的部分是由黏性很强的环氧基黏剂黏合的，在黏剂尚未干透时，先用铆钉加以固定。然而，事故飞机破裂处发现了铆孔因受力而产生裂纹，说明黏剂因腐蚀并没有起到设计作用。
NTSB档案显示，波音公司曾在服务通告中警告各航空公司早期77客机的一些问题。若不是在适当温度下涂上环氧基黏剂，受潮或者沾上污垢都会导致黏合处裂开。
夏威夷岛富含盐分的空气恰恰能够促使飞机蒙皮发生腐蚀。调查发现，夏威夷航空对飞机相关问题只是请检查员偶尔进行检查，且时间多半选在夜间执勤人员警惕性最低的时候。他们没能检查出存在的细小裂痕，最终导致事故发生。
NTSB要求FAA发布指令，必须更彻底地执行维修标准。波音公司则改善了飞机制造过程，尽可能防止黏剂受到污染而失效。这次事故改变了航空业对老旧飞机看法，NTSB更改了检测老旧飞机及检查飞机的方法，采取多种措施，确保飞行安全。
果戈里亚：尽管最终夏威夷航空因为保养飞机失职而承担了该起事故的主要责任，但从整个事件影响来看，波音因此受到的负面影响比航空公司更大。建议主制造商对于一些飞机维护的程序等与运营密切相关的问题，一定要主动介入，“倒逼航空公司将飞机的维护工作更加规范化地进行”。
美国航空航班擅改维修程序导致发动机掉落年月2日下午，芝加哥奥黑尔机场，美国航空一架DC-10飞机正准备起飞前往洛杉矶。航班由经验丰富的机组人员驾驶。机长沃尔特·勒克斯原本要去休假，但答应了一个朋友前来代班，他有接近22小时的飞行经验，其中包括DC-10的小时飞行。
DC-10因为其三发设计，在机场特别容易辨识。这款飞机因为载客量大、油耗较低等原因十分受到航空公司的欢迎。
一切准备就绪，航班在2R跑道开始加速起飞。1时04分，飞机达到起飞决断速度V1，随后抬轮、起飞。就在这时，机长一侧的所有仪表断电失灵，同时位于飞机左侧的一号发动机出现故障。根据设计，DC-10在只有两台发动机工作的情况下同样可以爬升。在此情况下，飞行员只能选择继续起飞并爬升。机组开始操作飞机以大角度爬升。然而，飞机的空速却骤然下降，并且剧烈向左倾斜。此时，飞机离地只有约米，机组把右副翼打满，但依旧无法控制飞机。
最终，DC-10飞行了大约米后，撞进了机场旁的一个机库。机上满载的燃料瞬间被引燃，燃起熊熊大火。飞机上人全部遇难，还殃及了机库中两名正在工作的工人。
当时，每天都有成千上万人乘坐DC-10客机。NTSB调查人员必须在造成更多人员伤亡前查清这起空难的原因。
在调查过程中，机场当班管制员透露，号航班的发动机不仅仅是失效，而是在飞机刚离地时就从飞机上掉落下来。调查人员在距离2R跑道尽头米处发现了掉落的一号发动机。
果戈里亚：飞机的构架非常坚固，发动机整个脱落这种状况理应不会发生。当得知有发动机脱落的时候，首先想到的就是马上查找维护记录，以及飞机的历史记录。
经过调查，调查员发现大约两个月前，航空公司把一号发动机拆下来进行维修。进一步调查发现，这台发动机吊架螺栓头在飞机坠毁前已经损坏。
为了查清这两者间的联系，调查人员对美国航空的机务人员展开调查，通过和他们交谈以及察看实际操作，看看问题究竟出在哪里。
果戈里亚：对于大多数维修人员，我们会直接问一些问题。比如，你们会做些什么，之前有没有做过类似维修，你在维修时遇到些什么问题，有没有按规定一步步操作之类的。
调查人员发现了一些没有按照手册要求的做法。为了节省时间，航空公司修改了一道关键的维修程序。因为把DC-10拆下的发动机重新装回机翼需要花上一天时间，他们直接把发动机连着吊架一起拆下，这样足足节省了个工时。结果，在装回过程中两个部件相碰撞导致金属损伤，并最终导致发动机在起飞时脱落。而发动机在脱落时，虽然绕过了机翼，却切断了飞机重要的液压管道，导致液压泄漏，这让飞行员彻底失去了对飞机的控制。
果戈里亚：航空公司的维修程序存在漏洞，他们却还自作聪明认为这样可以省点事，久而久之最终酿成事故。而更令人担心的是，维修人员表示，许多航空公司都存在着类似的操作，而并不只是美国航空投机取巧。航空公司会分享自己的程序，他们总想找个更好的办法，更快更省地完成工作。
NTSB最终将事故责任归咎于美国航空维护操作的问题以及FAA没有强制实施合适的操作规程。然而，尽管航空公司对这起事故需要承担更多的责任，但事故导致FAA下令停飞DC-10，对麦道公司的声誉也造成了不可挽回的损失。
美国联合航空航班货舱门在万米高空“自动打开”年2月24日，美国联合航空航班正准备从夏威夷檀香山飞往新西兰的奥克兰。这架波音客机上载有名机师、1名机员及7名乘客。
驾驶舱内，机长克罗林经验丰富，已在联合航空工作了近年，有大约万小时的飞行小时数，再过两个月就要退休了。第一副驾驶史雷特也有约20年的飞行经验，第二副驾驶汤玛斯则是第一次与克罗林搭档。
飞机从檀香山机场起飞。客舱内，乘务员正准备为乘客分送饮料，因为飞机仍在爬升，安全带指示灯依旧亮着。此时，航班正爬升至0米，为避开前方恶劣天气的乱流，机长想进一步爬升到太平洋上空1米。
在这一阶段，飞机内外压力相差极大。而就在此时，飞机货舱门被气压掀开，连带着周围一大片机壳消失在空中，机内高压空气像爆炸般涌出。在爆炸性减压中飞机喷出的碎片造成号和4号发动机严重损坏并起火。关闭受损发动机后，机组宣布进入紧急状况。机组人员开始倾倒燃料，使飞机的重量降低到能够着陆的程度。
随着飞机接近机场，起落架被放下。由于爆炸性减压造成的一些持续损害的影响，襟翼只展开了一部分，这导致降落速度高达-节。尽管如此，机长还是设法使飞机停下来而没有冲出跑道。此时，距离宣布进入紧急状况过去了14分钟。
事件中，9名坐在机身破洞附近的乘客被吸出飞机而死亡。经调查，事故起因是货舱的控制电动门锁设计上的失误，在C型阀门关闭时并未主动切断马达电源，C型阀门在飞行途中转动，导致机门打开酿成意外。NTSB建议将当时仍在服役的波音-型飞机的货舱门锁更换为新设计的类型。
果戈里亚：在调查中NTSB发现，这架飞机在事发前14个月里，货舱门出现过1次非正常打开，而航空公司却始终没有将这一情况告知飞机主制造商，这导致制造商无法尽早介入故障的处理。
波音设计部门有一个名叫“WhatIf”的团队，人员来自各专业部门，专门处理飞机某一部件失效后，对其他部件的影响。而货舱门失效这一问题在设计时却是一个例外。
■人物介绍约翰·果戈里亚图为约翰·果戈里亚在SAE航空技术论坛演讲。余创摄
约翰·果戈里亚（JohnGoglia）是美国国家运输安全委员会（NTSB）前成员，在飞机制造业拥有40多年的从业经验。作为行业中的佼佼者，他是第一名也是唯一一名受美国总统任命就职于NTSB的飞机机身和发动机机械师，年8月至4年6月间一直供职于NTSB。
作为委员会成员，约翰·果戈里亚在交通安全领域的许多方面表现突出。尤其值得一提的是，他致力于提高人们对机场安全问题的意识，强调做好机场消防和救援工作的重要性，以及野生动物闯入机场产生的危险后果等。他号召国际社会为避免飞行事故要大力加强飞机的维护工作。此外，在他的敦促下，美国民用和军用航空安全信息得以成功互通。他多次以演讲嘉宾的身份出席美国国家航空研讨会。出席这一研讨会的还有许多美国军方领导人和主要的国防承包商。他还是飞机儿童安全座椅的主要提倡者。
在为委员会工作之前，约翰·果戈里亚在航空公司担任过许多不同职务。他先是在美联航担任飞机机械师，后来在阿勒格尼航空公司（现在的全美航空）工作。此外，他在长达20多年的时间里还是多个飞机事故调查小组的飞行安全工会代表。他为工会成立一个飞机安全项目——国际飞机机械师协会，并作为协会代表参与NTSB开展的调查。离开NTSB后，他经营着自己的航空服务公司。
约翰·果戈里亚为促进航空安全所作的杰出贡献得到了许多国际知名团体的认可。《航空航天技术周刊》为表彰他在NTSB的出色工作，授予他4年度“航空航天桂冠奖”。国际自动机工程师学会（SAEInternational）为表彰他在年的优秀领导工作，以及2年在管理方面取得的杰出成就，分别授予他“航空航天主席奖”和“马文·怀特洛克奖”。
在美国国家地理频道拍摄的飞机空难系列纪录片《空中浩劫》中，约翰·果戈里亚多次出镜，运用他丰富的航空专业知识为大家分析各类空难的原因。
图为航空公司机务正在检修飞机发动机。资料图
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