庚子豆蔻第期
每周一期，长伴爱好中医者
导读：产后存在“多虚多瘀”的病理基础，在此基础之上易丛生众多疾病，耳鸣耳聋即是其中一种。产后又往往多兼急躁、焦虑之心情，故临床常见的产后耳鸣耳聋多见于实证与虚证兼见，乃虚实夹杂之复杂症候。本文章分享我在治疗此类疾病中的一些心得体会。
产后耳鸣耳聋治疗心得
耳鸣耳聋是临床中常见的一种疾病，二者是一种自我感受。耳鸣是指自觉耳内鸣声如闻蝉声或如潮水声，或细或暴，妨碍听觉的症状。耳聋是指听力减退，甚至听觉完全丧失，不闻外声的症状，二者均可发于单侧或双侧，同时或先后出现，极大影响患者的日常生活。
前不久，有幸治疗一位年轻的患有产后耳鸣的妈妈，效果极佳。故将此治疗心得与方剂分享给大家，如有不妥，还望指正。
张某，女，23岁，年9月24日初诊。双耳耳鸣出现约10天。初诊时为产后第28天，故约产后2周左右突然出现双耳耳鸣，如闻风声，嗡嗡作响，音调较高，并且耳内作闷，自觉听力逐渐下降，近几日有渐进性加重的趋势，于耳科检查：耳道，耳膜及耳窝均未见异常。产前血常规示：血红蛋白g/L。生产时失血约ml。刻诊：耳鸣，如闻风声，嗡嗡作响，音调较高，焦虑，心情低落，烦躁，自觉怕风。舌红苔白，脉沉细。我当时给予的诊断是“产后耳鸣”，关于产后耳鸣，我们从以下几个方面说起。
一、耳鸣耳聋的源流
有关耳鸣耳聋的记载最早可见于《内经》，《素问·六元正纪大论》记载：“木郁之发……甚则耳鸣旋转。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣”、“上气不足……耳为之苦鸣”。从《内经》中可以看出，此时医家已经意识到耳鸣耳聋有虚实之分，肝郁、髓海不足分别是是实证、虚证的代表病因。
《诸病源候论》记载：劳动经血，而血气不足。宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣。”指出过劳或经血不充，机体内虚，邪气趁虚而入，可发为耳鸣。内伤与外感共同致病，是耳鸣耳聋的一种形式。
明代张景岳认为：“耳聋……其证有五：曰火闭，曰气闭，曰邪闭，曰窍闭，曰虚闭。”指出了耳鸣，耳聋辩证的五个常见证型，为我们辩证提供了更多的思路。
二、耳鸣耳聋的病因病机
正如前人论述，耳鸣耳聋的发生不外乎内外二因。
首先，内因之中与之相关最为密切的脏腑当为肾脏，因肾藏精，开窍于耳。精盛则肾气充足，耳闻耳聪；若肾之精气虚，耳不得充养，则发耳鸣耳聋。造成肾虚的原因：一则如先天禀赋不足，二则如劳欲过度，三则如久病体虚，这些因素均可致精血衰少。肾精亏损，髓海空虚，不能上濡清窍，耳窍失养，则会出现耳鸣或耳聋的症状。
其次，内因之中与之相关的较为密切的脏腑还有脾胃与肝胆。若饮食不节，致脾胃亏虚，脾胃虚则生化乏源，精血不足上举于耳；或嗜食肥甘厚味，聚成痰热，郁而化火，痰火上扰。壅塞清窍，亦可致耳鸣耳聋。若肝气失于疏泻，郁而化火，或暴怒致气机逆乱，肝胆之火循经上扰，清窍被蒙，可致耳鸣耳聋。
外因之中，如外感之邪，或风热，或风寒，邪留不去，循经上扰，壅闭清窍；或外伤致病等均可引起耳鸣耳聋。
三、产后耳鸣耳聋的特点
产后是妇人人生阶段中非常重要的时期，因为产后具有亡血伤津，元气受损，瘀血内阻等病理情况所形成的“多虚多瘀”的病机特点。这也是产后诸病发生的基础和内因。
产后耳鸣耳聋是产后病中的一种，是指妇人产后出现的间断性或持续性耳鸣耳聋，或伴有头晕头胀，或伴有情绪异常的状况。
产后耳鸣耳聋的病因病机：导致产后耳鸣耳聋的病机不外乎虚实两端。虚者多由血虚，失血亡血，精血不足，耳窍失养而发；实者多因瘀血上攻，肝郁化火，郁而上扰清窍所致。
四、产后耳鸣耳聋的辨证思路
产后耳鸣耳聋应根据耳鸣耳聋的临床表现，如症状出现缓急及耳鸣耳聋特点等辨别虚实。虚者多渐进性发展，由轻至重，先耳鸣或兼耳聋；实者多表现为突然爆发，一般可直接表现为耳聋。其次，耳鸣声高亢，多属于实证，声细小，多属于虚证。耳鸣音调低沉，多属于实证，音调偏高，多属于虚证。
五、产后耳鸣耳聋的治疗思路
耳鸣耳聋的病理性质有虚实之分，邪实为主者，当攻邪治标，或疏散风热，或清肝泻火，或清热化痰，或活血通窍。正虚为主者，应扶正固本，或益气升清，或滋养肾精等。邪实与正虚互见者，当攻补兼施。
产后耳鸣耳聋因发生于产后“多虚多瘀”的病理基础之上，又往往多兼急躁、焦虑之心情，故临床多见于实证与虚证兼见，乃虚实夹杂之复杂症候。
了解这些，我们再回过头看看这个病例。
张某，女，23岁，年9月24日初诊。双耳耳鸣出现约10天。初诊时为产后第28天，故约产后2周左右突然出现双耳耳鸣，如闻风声，嗡嗡作响，音调较高，并且耳内作闷，自觉听力逐渐下降，近几日有渐进性加重的趋势，于耳科检查：耳道，耳膜及耳窝均未见异常。产前血常规示：血红蛋白g/L。生产时失血约ml。刻诊：耳鸣，如闻风声，嗡嗡作响，音调较高，焦虑，心情低落，烦躁，自觉怕风。舌红苔白，脉沉细。
此患者为典型的产后耳鸣耳聋患者。产前贫血，产时少量失血，且先耳鸣，渐进性加重，音调较高，怕风，脉沉细等，为产后“多虚多瘀”中“多虚”的特点，伴随出现耳鸣，心情急躁，焦虑，虚中夹实，故辨证为气血不足，精不上荣，肝郁化火。治疗当补中益气，充养耳窍，兼清肝火。
处方：
黄芪15克白术15克陈皮10克升麻15克
葛根15克党参15克当归10克桔梗10克
龙胆草9克黄芩12克枳实9克通草6克
木通10克炙甘草12克
七付，水煎服，每日一剂，早晚温服。
10月7日，回访，诉：中药未服完。原因：服用三剂后耳鸣便消失，亦无嗡嗡作响。
按语：虚实夹杂证在产后耳鸣中占有很大的比例。一定要了解产后妇人所处的“多虚多瘀”的病理基础。因虚致病，因实发觉，虚实夹杂互扰，病机缠绕，很是棘手。本例患者，气血不足为本，清阳之气不能上注于耳；肝郁化火为实，火邪上炎蒙蔽清窍，耳窍被闭，因而产生耳鸣，听力下降。故予补中益气，兼清肝火的治疗思路。方中用黄芪，白术，陈皮，党参，当归等药，以补益正气。借助升麻，葛根，桔梗之升提之性将药引达病所；龙胆，黄芩，枳实之属以清泄肝火，通草，木通相伍以疏通经络，清泄肝胆之火；配以炙甘草以调和诸药。全方共奏补中益气，兼清肝火之功。以达到充养耳窍，清泻肝胆之火的功能。主次分明，故疗效显著。
六、耳鸣，耳聋的预后转归及调护
耳鸣，耳聋的预后与病程，年龄，治疗是否及时等因素有很大关系。病程短，年轻患者若经过及时恰当的治疗，有可能全部或部分恢复听力，耳鸣逐渐减轻或消失，预后较好。若病程较长及年龄较大者，往往难以恢复听力，且可能发展成为顽固性耳鸣。小儿如若形成难治性耳聋，则会丧失学习语言的机会，导致聋哑。
我们知道耳鸣，耳聋的原因有内因及外因之别，内因又与肝胆功能相关系密切，所以预防与调控方面要保持心情舒畅，怡情养性，注意饮食有节，起居有常，避免噪声刺激，均有利于耳鸣及耳聋的调护。其次一定注意慎用耳毒性药物，如若使用，严格医嘱。
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