耳鸣、耳聋都是听觉异常的症状。以病人自觉耳内鸣响、如闻潮声，或细或暴，妨碍听觉的称耳鸣；听力减弱，妨碍交谈，甚至听觉丧失，不闻外声，影响日常生活的称为耳聋。症状轻者称为重听。
在临床上，耳鸣、耳聋除单独出现外，亦常合并兼见，耳聋又有自耳鸣发展而来，如《医学入门》所说：“耳鸣乃是聋之渐也。”二者症状虽有不同，而发病机理则基本一致。
本病在《内经》早有论述，如《灵枢·脉度》：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”《灵枢·海论》“髓海不足则脑转耳鸣。”《灵枢·决气》：“精脱者，耳聋……液脱者……耳数鸣。”《灵枢·口问》：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣……耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”《外台秘要·风聋方》：“病源足少阴之经，宗气之所聚，其气通于耳，其经脉虚，风邪乘之，风入于耳之脉，使经气痞塞不宣，故为风聋。”《仁斋直指附遗方论·耳》：“肾通乎耳，所主者精，精气调和，肾气充足则耳闻而聪。若劳伤气血，风邪袭虚，使精脱肾惫则耳转而聋。”皆认为耳鸣、耳聋是肾精亏损，胃气不足，肝火，痰浊上蒙，以及风邪上袭耳窍所引起。
本篇主要讨论内伤所引起的耳鸣耳聋。对于暴震，外伤，药物损害，外疡等引起的，亦可参照本篇辨证原则处理。
一、病因病机
本病的发生与多种原因引起的耳窍闭塞有关。除先天性耳窍失聪外，多因急性热病，反复感冒，以致邪热蒙窍，或因痰火，肝热上扰，以及体虚久病、气血不能上濡清窍所致。多与肝、胆、脾、肾诸脏功能失调有关，尤其与肾的关系更为密切。
1.肾气不足
病后精血衰少，或恣情纵欲，以致耗伤肾精，耳为肾之外窍，内通于脑，肾精损耗，髓海空虚，不能上濡清窍，而无根之火上浮，引起耳中轰轰有声，其人昏昏聩聩。即《医林绳墨·耳》所说：“耳属足少阴肾经……肾气虚败则耳聋，肾气不足则耳鸣。”
2.脾胃虚弱
脾虚则气血生化之源不足，经脉空虚，不能上奉于耳，或脾虚清阳不振，清气不升，导致耳鸣、耳聋。正如《医碥·耳》所说：“若气虚下陷则亦聋，以清气自下，浊气自上，清不升而浊不降也。”
3.情志失调
肝气失于疏泄，郁而化火，或暴怒气逆肝胆之火循经上扰，则清窍被蒙。即《中藏经·论肝脏虚实寒热生死顺逆脉证之法》说：“肝……其气逆则头痛、耳聋。”
4.脾胃湿热
平素嗜饮酒厚味，聚成痰热，郁久化火，痰火上升，壅塞清窍，以致耳鸣，甚则气闭。成为耳聋，此即《古今医统·耳证门)所说：“痰火郁结，壅塞而成聋。”
5.风热外乘
外感风热邪气郁遏不泄，循经上扰，壅蔽清道，引起耳聋。或热病余热未消，清窍不通，或反复感冒，邪蒙耳窍，均能引起耳鸣、耳聋。
综上所述，本病病因外有风热上受，客邪蒙窍；内有痰火，肝热，蒸动浊气上壅；或因久病肝肾亏虚，脏真不足，或脾胃气弱，清阳不升，不能上奉清窍，病因颇为复杂。总之，应注意二点：一是慢性耳鸣、耳聋，病因无论内外，多与精气不足有关。正如《济生方·耳论治》所云：“疲劳过度，精气先虚，于是乎风寒暑湿，得以从外入，喜怒忧思，得以内伤，遂致聋聩耳鸣。”所以，劳伤精气是本病的根本原因之一。二是五脏之中，耳病与脾、肾、肝、胆关系较为密切，耳为肾之窍，为十二经宗脉之所灌注，内通于脑，脑为髓之海，肾精充沛，髓海得濡则听觉正常。肾精耗损，则髓海空虚，发为耳鸣、耳聋。此外，少阳经脉上入于耳，肝胆之火，循经上壅，易成鸣、聋。但肝为肾之子，肝火上炎或因肾水不济所致，且肝火内郁，尤易汲伤肾阴，导致耳鸣耳聋加甚。脾主输精，功在升运，脾弱则清气不能升奉于耳，耳窍反为浊气所蒙，同时，脾虚则运化不健，湿浊不化，痰液内生，痰蕴生热，上塞清窍，所以痰火、湿浊引起的耳鸣、耳聋，又多与脾胃气虚有关。
二、辨证论治
清代张三锡《医学准绳六要·治法汇》：“耳鸣、耳聋，须分新久虚实。”《景岳全书·耳证》：“凡暴鸣而声大者多实；渐鸣而声细者多虚；少壮热盛者多实；中衰无火者多虚；饮酒味厚，素多痰火者多实；质清脉细，素多劳倦者多虚。”该论述对本病的新久虚实作了扼要概括。从临床所见，凡风热所致者，暴然耳鸣或耳聋，兼有表证；肝火者耳窍轰鸣，攻逆阵作，怒则加甚；痰浊者耳鸣眩晕，时轻时重，烦闷不舒；肾虚者耳鸣声细，如蝉持续，腰痠面悴气虚者耳鸣时作，将息稍轻，劳则加重。阴虚者午后加重。其治法为治肝胆从实，治脾肾从虚，上宜清疏，中宜升补，下宜滋降。临床上须结合其他脉证，进行辨证论治。
1.肝胆火盛
突然耳鸣或耳聋，头痛面赤，口苦咽干，心烦易怒，怒则更甚，或夜寐不安，胸胁胀闷，大便秘结，小溲短赤。舌质红，苔黄，脉多弦数。
暴怒郁遏，肝火不泄，循少阳经脉上扰，清窍失灵，故耳鸣、耳聋，头痛面赤，口苦咽干。肝胆火旺，扰动心神，故心烦易怒、夜寐不安。肝气郁勃，络气不畅，故胸胁胀闷。怒则气逆，故耳鸣、耳聋更甚。肝火内部，肠中津液被灼，故大便秘结，小便短赤。舌红、苔黄、脉弦数，均为肝胆火盛之征。
清肝泄火。
龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、山栀苦泄胆火，柴胡、黄芩疏肝清热，木通、车前子、泽泻等导热下行，生地、当归滋阴养肝。便秘者可加大黄。
肝火耳鸣耳聋，多为实证，龙胆泻肝汤通治肝火挟湿之症。若下焦湿热不甚者，可酌减木通、泽泻等药。肝火上炎多汲伤肾水，若肾虚较甚，虚实挟杂的，可酌加丹皮、女贞子、旱莲草等以滋肾水：若肾亏肝旺、实少虚多的，当按肾精不足论治。若肝气郁甚，可酌加白芍、夏枯草、川楝子，以柔肝理气解郁。
2.痰火都结
两耳蝉鸣，时轻时重，有时闭塞如聋，胸中烦闷，痰多，口苦，或胁痛，喜得太息，耳下胀痛，二便不畅。舌苔薄黄而腻，脉象弦滑。
素有痰火郁结，壅阻清窍，故耳鸣如潮，时轻时重，甚则气闭失聪。痰浊中阻，气机不运则胸闷、痰多、喉中不爽、喜得太息.痰火中阻，影响健运则口苦、二便不畅，痰火壅阻，肝胆经络不畅故耳下胀痛。苔黄腻、脉弦滑，均为湿热痰火之征。
化痰清火、和胃降浊。
温胆汤加减。方中用陈皮、半夏燥湿化痰，茯苓淡渗利湿：竹茹、枳壳清胃降浊。痰多加胆星、海浮石化痰：郁结甚加浙贝母、天花粉清化，失眠加远志、龙骨，膈上烦热加桔梗、山栀、豆豉。热甚加黄芩、黄连泻火，如痰多胸闷大便不畅，可用礞石滚痰丸以降火逐痰。
痰火郁结所引起耳鸣、耳聋，多属实证。若因恼怒转加，可选用柴胡、青皮、连翘、郁金或柴胡疏肝散，以疏肝解郁，效果更佳。
至于湿痰中阻，清阳不振，浊气上壅所致耳鸣、耳聋，与此迥别。治应健脾升阳，详见“清气不升”型。
3.风热上扰
外感热病中，出现耳鸣多或耳聋，伴见头痛、眩晕、呕逆、心中烦闷，耳内作痒。或兼寒热身痛等表旺。苔薄白腻，脉浮或弦数。
外感风热上扰，故见耳鸣头痛、眩晕，胃气不和，气机不调，所以呕逆、烦闷。外邪上扰，耳窍被遏，故耳中作痒。客邪未解，则寒热身痛不除。脉浮、苔薄腻，均为外感之征。
疏风清热。
银翘散加减。方中银花、薄荷、连翘清热散郁，荆芥，豆豉解表疏风，苇茎、桔梗清热化痰。可随证加用僵蚕、蒺藜、蝉衣、菊花疏风：柴胡、青皮疏肝，寒热不解者可加防风、川芎。
若热病后期，或反复感冒后，耳聋不愈者，此病后脾胃肝胆余热，不可多事清降，可与养阴和胃，饮食渐加，耳鸣、耳聋亦可渐愈，
4.肾精亏虚
耳鸣或耳聋，多兼见眩晕、腰瘦膝软、颧赤口干、手足心热、遗精等，舌红，脉细弱或尺脉虚大。
精血不足，不能上充清窍而邪火转而上乘，所以耳鸣耳聋，甚则眩晕。肾阴亏虚，虚火上浮故颧赤口干，手足心热。相火妄动、扰动精室故遗精。肾亏精髓不足故腰痠膝软，舌红、脉细弱均为肾精不足之征。间有阴虚火旺则尺脉虚大。
滋肾降火，收摄精气。
用耳聋左慈丸加减。方中六味地黄丸补益肾阴，磁石镇摄，五味子敛精，或加龟版、阿胶、龙骨、牡蛎、女贞子、桑椹子等滋阴填精：牛膝、杜仲强壮腰膝。
若肾亏复为外风所乘，以致下虚上实，经气闭塞，头痛口干者，可合用本事地黄汤，滋阴疏风并举。若肾阳不足，不能固摄者，而见下肢清冷，阳痿腰酸，颧颊黠晦，毛悴色夭。舌淡、脉虚弱者，宜温补肾阳，可用贞元饮送服黑锡丹。
若因肾精不足，水不涵木以致肝热内郁的，可用滋水消肝饮以滋肾养肝舒郁。
5.清气不升
耳鸣、耳聋，时轻时重，休息暂减，烦劳则加，四肢困倦，劳怯神疲，昏聩食少，大便溏薄，脉细弱，苔薄白腻。
脾气虚弱，阳气不能上奉清窍，故耳鸣耳聋，神疲、昏聩。脾弱运迟，胃虚纳呆，则食少便溏。脾阳不实四肢，则懈惰无力。劳则伤及中气，故耳鸣加重，脉细弱，苔白腻，均脾气虚馁之征。
益气升清。
益气聪明汤加减。方中用人参、黄芪补益中气，升麻、葛根升举清气，蔓荆子升清通窍，黄柏、芍药，反佐和降，以清阴火。可加菖蒲、葱叶、茯神，以清心通窍.
若因多嗜酒炙，脾湿素盛，清阳不升，浊阴不降，以致痰湿上壅而见眩晕，头重如蒙，胸闷泛恶，脉濡滑，苔腻等，可减去黄柏、芍药加白术、天麻、半夏，以健胃化痰。茯苓、泽泻利湿泄浊，或用半夏白术天麻汤，
以上脾、肾亏虚两型，多属虚证。《素问·阴阳应象大论篇》谓“人年四十而阴气自半也”，这是说人过中年以后，精气渐趋衰弱，故慢性耳鸣耳聋之证，以年长之人为多。因精气虚弱不能上通于耳，比喻路久不行，终致茅塞。其治法与脾肾亏虚者同例，但因精脱气衰、多数不易恢复。
临证所见，新聋者少，慢性久聋居多，上实下虚，虚实参杂的，也时有所见。这时不能一味补虚固本，要注意标本同治，针对不同病机，兼解风、痰、火、郁等实邪，才能达到通窍开闭的目的，比如肾虚之聋，水不涵木，病兼肝火上盛的要注意滋阴清降，脾虚之证每与痰火、湿浊互见，要注意升消降浊，肝火郁遏易挟风热上扰，须疏肝散风解郁，不可一味凉降，痰浊郁结之火，易被肝火挟迫上升，要注意顺气和肝，不能徒守消化。凡此种种，都说明临床上针对耳鸣耳聋的虚实夹杂者，治疗时要细加辨证，统筹虚实，兼顾标本，不可一途而取，《仁斋直指附遗方论·耳聋》认为本病治疗原则“风为之疏散，热为之消利，虚为之调养，邪气并退，然后以通耳、调气、安肾之剂主之”。确乃要言不烦，可供参考。
三、结语
本病辨证要分新久虚实。一般新病多因风热、客邪、痰火、肝胆郁热等引起.其脏真不亏者，病在经络，鸣声虽暴、尚属实证奇治用疏风、散热、开郁、宣窍、化痰以宣开蒙闭，调治稍易，疗程较短。若久病体虚，脾肾不足，脏气亏损，不能上奉清道，而致浊邪窃踞，则本元既伤，其病在脏，往往缠绵日久，难图速效。
（本文选自《近代名老中医经验集·张伯臾论心脑病》上海中医药大学版p74-81）
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